Leitfaden

Gesundheitspolitik

Schwerbehinderung, Zuzahlungen, Fahrtkosten zur Dialyse.

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Wann gilt man als chronisch krank?

Nach der Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses ist derjenige "schwerwiegend chronisch krank", der wegen derselben Erkrankung innerhalb des letzten Jahres mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung war und außerdem eines der folgenden Merkmale erfüllt:

  • Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe* II oder III vor.
  • Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch dieselbe Erkrankung begründet sein muß.
  • Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch dieselbe Erkrankung zu erwarten ist.

*Die Überleitung der Pflegestufen in die neuen Pflegegrade wurde in der Chroniker-Richtlinie des G-BA noch nicht berücksichtigt. Sobald dies erfolgt, wird dies an dieser Stelle aktualisiert.

Ist ein Nierenkranker schwerbehindert?

Nierenkranke gelten aufgrund der Belastung durch die Schadstoffe im Körper sowie durch die daraus resultierende Einschränkung ihrer Leistungsfähigkeit als stark beeinträchtigt. Trotzdem können viele chronisch Nierenkranke und Dialysepatienten weiter ihren Beruf ausüben. Die berufliche Tätigkeit sollte auch so lange wie möglich aufrecht erhalten bleiben, denn eine Beschäftigung bedeutet nicht nur eine Hilfe bei der Bewältigung der Krankheit, sondern vor allem die Festigung des Selbstwertgefühls.

Jeder Dialysepatient kann einen Schwerbehindertenausweis beantragen und ist zu 100% schwerbehindert. Nach einer Transplantation werden die Prozente stufenweise reduziert, wenn die neue Niere gut arbeitet (z.B. nach 2 Jahren noch 70%).

Wo bekommt man einen Schwerbehindertenausweis?

Beim zuständigen Versorgungsamt kann zusammen mit einem ärztlichen Attest ein Schwerbehindertenausweis beantragt werden. Er gewährt bestimmte Vergünstigungen wie z.B. erhöhten Kündigungsschutz, Anspruch auf Zusatzurlaub oder steuerliche Vorteile. Der Schwerbehindertenausweis ist in der Regel befristet (Heilungsbewährungszeitraum). Er sagt nichts aus über die berufliche Leistungsfähigkeit oder gar den Wert eines Menschen, sondern bezieht sich auf die Auswirkungen einer Behinderung in allen Lebensbereichen.

Muß ich meinem Arbeitgeber meine Schwerbehinderung mitteilen?

In Bewerbungssituationen gilt folgendes: Es gibt ein Fragerecht des Arbeitgebers. Wenn also der Arbeitgeber nach einem Schwerbehindertenausweis fragt, müssen Schwerbehinderte der Wahrheit entsprechend antworten; ansonsten liegt ein Kündigungsgrund vor, wenn die Schwerbehinderteneigenschaft bekannt wird.

Anders ist es bei der Frage nach Behinderungen. Diese Frage darf nur dann gestellt werden, wenn sie einen konkreten Bezug zu dem geplanten Arbeitsplatz hat. Es besteht jedoch keine Mitteilungspflicht. Wenn der Arbeitgeber nicht fragt, gibt es keine Verpflichtung, die Schwerbehinderung zu erwähnen.

Welche Zuzahlungen muß ein Nierenkranker leisten?

Grundsätzlich gilt für alle Leistungen, dass eine prozentuale Zuzahlung des Patienten in Höhe von zehn Prozent der Kosten zu leisten ist. Als Mindesthöhe sind fünf EUR vorgesehen, sollte jedoch die Leistung selber nicht mehr als fünf EUR betragen, sind nur die tatsächlichen Kosten als Eigenanteil zu entrichten. Die Zuzahlung darf außerdem pro Leistung 10 EUR nicht überschreiten.

Aus der folgenden Auflistung ist zu ersehen, bei welchen Leistungen gesetzliche Zuzahlungen zu leisten sind. Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind von Zuzahlungen generell befreit. Ausnahme: Zuzahlungen bei Fahrkosten. Für eine eventuelle Befreiung von Zuzahlungen können alle gesetzlichen Zuzahlungen angerechnet werden, die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse entstehen. Nicht anrechenbar sind beispielsweise:

  • Differenzkosten für Arzneimittel, wenn die Kosten des Arzneimittels den geltenden Festbetrag übersteigen;
  • Kosten für zum Beispiel Arznei- oder Hilfsmittel, die nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen;
  • Leistungen, die ohne ärztliche Verordnung bezogen wurden;
  • Versichertenanteile zu Zahnersatz und zur künstlichen Befruchtung;
  • Die Eigenanteile bei kieferorthopädischer Behandlung

Zuzahlungen im Kalenderjahr:

Ambulante Ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung:

Stationäre Krankenhausbehandlung: 10 EUR täglich für maximal 28 Tage. Diese Zuzahlung wird dann auch bei der Ermittlung der Belastungsgrenze von 2 oder 1 Prozent bei chronisch Kranken berücksichtigt.

Stationäre Vorsorgemaßnahmen, ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, Mütterkuren: 10 EUR täglich für die gesamte Dauer; bei Anschlussrehabilitation 10 EUR täglich für maximal 28 Tage

Hilfsmittel (z. B. Einlagen, Gehhilfen, Rollstühle): 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR je Hilfsmittel; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels, wenn diese unter 5 EUR liegen. Die Zuzahlung zu jedem zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel - z. B. Einmalwindeln - beträgt 10 Prozent je Packung, höchstens jedoch 10 EUR für den Monatsbedarf je Indikation.

Arznei- und Verbandmittel: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.

Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik): 10 Prozent der Kosten sowie 10 EUR je Verordnung

Häusliche Krankenpflege: 10 Prozent der Kosten, begrenzt auf 28 Tage sowie 10 EUR je Verordnung

Soziotherapie: 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR je Behandlungstag; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Therapie.

Haushaltshilfe: 10 Prozent der täglichen Kosten, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR für jeden Tag, an dem Haushaltshilfe in Anspruch genommen wurde. Allerdings nicht mehr als der tägliche Gesamtaufwand.

Fahrkosten:

  • zur stationären Behandlung
  • für Rettungsfahrten ins Krankenhaus
  • für Krankenwagentransporte
  • zur ambulanten Behandlung (mit öffentl. Verkehrsmitteln, PKW, Taxi) nur noch in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung

10 Prozent der Kosten pro Fahrt, mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten pro Fahrt

Wie hoch sind die Zuzahlungen für Medikamente?

Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nicht mehr nach der Packungsgröße, sondern ausschließlich nach dem Preis des Arzneimittels. Ab dem 01.01.2004 ist eine Zuzahlung in Höhe von 10% des Apothekenabgabepreises, mind. 5 EUR und max. 10 EUR, allerdings nicht mehr als die Kosten des Mittels, zu entrichten.

Beispiele:

  • Ein Medikament kostet 10 Euro. Die Zuzahlung beträgt den Mindestanteil von 5 Euro.
  • Ein Medikament kostet 75 Euro. Die Zuzahlung beträgt 10 Prozent vom Preis, also 7,50 Euro.
  • Ein Medikament kostet 120 Euro. Die Zuzahlung ist auf den Maximalanteil von 10 Euro begrenzt.
  • Ein Medikament kostet 4,65 Euro. Zu zahlen sind dann 4,65 Euro.

Sind Krankenhausbehandlungen von der Zuzahlungsbefreiung ausgeschlossen?

Nein. Volljährige Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen zahlen je Kalendertag des Krankenhausaufenthalts 10 Euro für längstens 28 Tage im Jahr. Die Zuzahlung ist direkt an das Krankenhaus zu zahlen.

Gelten die Zuzahlungen auch für Sozialhilfeempfänger?

Ja. Für Sozialhilfeempfänger gelten dieselben Zuzahlungen und dieselbe Belastungsobergrenze wie für alle anderen Versicherten auch:

  • Die Eigenbeteiligung beträgt maximal zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Als Berechnungsgrundlage gilt dabei der Regelsatz des Haushaltsvorstands.
  • Auch beim Arztbesuch entrichten Sozialhilfeempfänger die normale Praxisgebühr.

Wie werde ich von Zuzahlungen befreit?

Um eine unangemessen hohe Belastung durch die Zuzahlungen der Patienten zu vermeiden, gelten Belastungsgrenzen. Danach wird: die jährliche Eigenbeteiligung auf 2 % der Bruttoeinnahmen begrenzt (bei chronisch Kranken: 1 %). bei der Ermittlung der jährlichen Belastung jede Zuzahlung berücksichtigt (berücksichtigt wird nun auch die Krankenhauszuzahlung) durch Kinderfreibeträge die Familie entlastet (3.648 Euro pro Kind) Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind generell von Zuzahlungen befreit.

  • Übersteigen die Zuzahlungen aller Familienangehörigen die jährliche Belastungsgrenze, erstattet die Krankenkasse nach Ablauf des Kalenderjahres den darüber hinaus gehenden Betrag.
  • Die Krankenkasse befreit von den Zuzahlungen, wenn die Belastungsgrenze bereits nach kurzer Zeit überschritten ist. Dazu reicht die Vorlage der Belege.

Wer bezahlt die Fahrtkosten zur Dialyse?

Die Zuzahlung beträgt - ebenso wie bei Fahrten zu einer stationären Behandlung - zehn Prozent der Fahrkosten, jedoch mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Fahrkosten für Taxi- und Mietwagenfahrten in der ambulanten Versorgung können im Rahmen von Ausnahmen und nach Genehmigung durch die Krankenkasse (z.B. für Dialysepatienten) weiterhin erstattet werden. Diese Regelung gilt auch für Kinder und Jugendliche, die ansonsten von allen Zuzahlungen befreit sind. Informieren Sie sich am besten direkt bei Ihrer Krankenkasse.